2.人乳头瘤病毒与肛门生殖器癌

       从前面所述可以看出大多数HPV亚型属于低危型，引起皮肤粘膜的疾病是良性疾病。随着分子诊断学的出现，越来越多的证据说明HPV感染在特异的肛门外生殖器肿瘤的发生中起着重要作用，如高危型HPV和少数中间型HPV则可引起恶性病变。而且在这些HPV亚型中至少有27种HPV亚型具有致癌的潜能，可引起各种恶性肿瘤。在HPV导致的恶性肿瘤中，以肛门外生殖器癌多见。HPV可引起肛门癌、阴茎癌、女阴癌和宫颈癌，尤其是宫颈癌，90％-95％与HPV感染相关，已受到人们的极大关注。研究发现能引起肛门外生殖器癌尤其是宫颈癌的常见HPV亚型有HPV6、11、16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58型和HPV65型等。在这些可致癌的HPV亚型中，国内外绝大多数报道以HPVl6型和HPVl8型最常见。在宫颈恶性肿瘤中HPVl6型感染约占40％-60％，HPVl8型感染约占10％~20％，这说明HPVl6型是致癌的最常见HPV亚型。国外有一项调查显示在世界范围内宫颈癌组织标本中HPV亚型的流行率，见图2-1。

       研究还发现在世界不同地区，引起宫颈癌的HPV亚型也有不同。大多数地区是HPVl6、18型，少数地区如西非以HPV45型占优势，在南美以HPV39型和HPV59型多见，亚洲则以HPV58型多见。  

       我国学者杨志坚等检测宫颈癌组织标本中有37.2％为HPVl6：型感染。任占平等检测宫颈癌组织中HPVl6、18型DNA阳性率为；70,5％，其中HPVl6型阳性率占47.06％，HPVl8型阳性率占5.88％，HPVl6／18型双阳性率占17.65％。崔满华等发现在宫颈癌组织中，HPVl6型和HPVl8型占HPV感染的87.5％。此外，在我国除了

图2-1  在世界范围内宫颈癌中HPV亚型流行率

HPVl6型和HPVl8型与宫颈癌关系最为密切外，HPV58型在宫颈癌中也占一定优势。李洁等调查表明在我国各地宫颈癌组织中HPV DNA检出率最高的地区是新疆和江西，分别为69.2％和63.5％。刘宝印等对我国14个省区1216例宫颈癌、癌前病变、尖锐湿疣组织进行了HPV感染亚型检测，结果在815例宫颈癌组织中有436例检出HPV，阳性率为53.5％，其中HPVl6型检出率为31.9％，HPVl8型检出率为1％，HPV58型检出率为7.6％，HPV6／11型检出率为2.3％，其他型(包括HPV31、33、35、51、52、56、65型等)检出率为10.7％。这说明我国宫颈癌中以HPVl6型和HPV58型居多，而且在我国北方地区HPV58型检出率很低(2.8％)，南方特别是东南部地区58型检出率较高(13.2％)。

       为了明确HPV感染与阴茎癌的关系，国内外一些学者检测了阴茎癌组织中的HPV。Varma等用PCB技术和原位杂交分析法检  查了23例患者的30份阴茎癌标本，结果发现16份标本中HPVl6型阳性，占6.5％，3份标本中HPV30型阳性，占13％，2份标本中HPV6、11型阳性，占9％。McCance等在53例阴茎癌标本中检测出HPVl6型和HPVl8型，阳性率分别为49％和9％。赵进英等在24例阴茎癌组织标本中发现13例HPV6、11、16型及HPVl8型阳性，阳性率为54％。Sarkar等用改良的PCR技术检测了从原位癌到浸润性癌范围内标本中HPV独特的E6到E7区的DNA序列，结果在7例退行性发育的阴茎原位癌组织标本中HPV DNA阳性，在11例浸润性癌组织标本中9例HPV DNA阳性和2例疣状增生的组织标本中HPV DNA阳性。这些事实说明，与宫颈癌一样，HPV感染与阴茎癌有强烈的相关性。此外，Della等检测了15例早期阴茎癌和12例晚期阴茎癌组织标本，结果发现所有早期阴茎癌组织中HPV阳性，而晚期阴茎癌组织中有6例HPV阳性，这表明在早期阴茎癌中HPV检出率显著高于晚期阴茎癌。

       从以上可以看出肛门外生殖器癌与HPV感染密切相关，问题在于是否一旦有HPV感染就会发生癌变呢?实验和临床观察表明从HPV感染到癌罕见于在HPV感染后立即发生，而需要经过很长的潜伏期，通常在HPV感染后数年或甚至数十年，有报告称需经5—40年才可能发展成癌。而且，这期间单一HPV的感染不足以引起细胞癌变，还需要其他因素如转移生长因子、癌基因(C-myc，Ha-ras等)、激素(孕激素和糖皮质激素)、各种炎性细胞因子、肿瘤坏死因子、白介素2等因素共同或协同作用才能促使癌的发生。有研究表明在呼吸道乳头瘤病恶变中，除了HPV感染外，X线的照射能加快其恶变进程；在某些肛门外生殖器癌的发生过程中，吸烟或男性包皮垢、包茎等可能促使其发展。也有研究表明HPV多重感染是宫颈上皮细胞癌发生的一个危险因素。

       HPV致癌的细胞转化机制尚不完全清楚。研究发现HPV亚型不同其转化机制也不相同，而且有些HPV亚型如HPV33型转化细胞则通过多种途径。目前对HPV致癌研究较多的有2种HPV亚型即HPVl6型和HPVl8型。资料表明，HPVl6、18型E6、E7基因具有细胞转化功能，是潜在的致癌基因，为诱导细胞转化的某些阶段所必需，可能与宿主细胞的恶性表型的诱发和维持有关。由HPVl6型和HPVl8型引起的细胞恶性转化模式，见图2-2。以往

图2—2  由HPVl6型和HPVl8型引起的恶性转化模式

的研究认为，由HPV引起的宫颈癌，其癌变主要是因为HPV中E6与P53结合导致P53降解、灭活所形成。目前研究认为，其癌变除HPVl6、18型的E6蛋白特异性与野生型P53结合，并在E6相关蛋白参与下，通过依赖于辅酶的蛋白水解系统导致P53降解灭活外，HPV还可经插入等方式整合到人染色体的某一位点引起P53突变。因而，HPVl6、18型感染后通过E6致P53灭活或突变，使其不能诱导细胞生长停滞和启动凋亡，从而成为HPV感染后宫颈癌变的关键步骤。根据带有HPVl8 DNA的Hela的细胞和正常人粘膜上皮细胞株杂交的实验研究，ZurHansen提出一种假说：人类上皮中存在一种具有特殊功能的因子称为细胞干扰因子(CIF)。在生物的演化史中，CIF比特异性免疫因素更为古老，它的功能是能阻止细胞的HPV基因游离型不能变为整合型，从而阻止细胞的癌变。在一定的条件下，CIF失去功能，HPV DNA就整合到细胞染色体上，从而引起癌变。由此可见HPV DNA整合到宿主细胞内是致癌的主要一个步骤。研究发现HPV DNA这种整合是随机克隆性整合，常常以单拷贝、多拷贝形式被整合到宿主的基因中，并且这种整合具有相同的位点，也相当固定，几乎都是在病毒基因E2中。E2区的DNA常抑制HPV编码的E6、E7蛋白的早期转录，引起该蛋白的超表达。E6、E7两种蛋白分别与P53和Rb抑癌基因结合，导致细胞增殖失控，继而发生癌变。